Gastritis

ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN PADA Ny. T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS KRONIS

I.                   PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian           : 16  Mei 2014

Jam pengkajian                  : 11.00 WIB

A.    IDENTITAS

1.      Identitas Pasien

Nama                     : Ny.T

Usia                       : 32 tahun

Jenis Kelamin        : Perempuan

Suku Bangsa         : Jawa

Pekerjaan               : Karyawan

Pendidikan                        : SMA

Alamat                  : Kalisari Semarang

Status                    : Menikah

Agama                   : Islam

Diagnosa Medis    : Gastritis Kronis

2.      Identitas Penanggungjawab

Nama                     : Tn.E

Usia                       : 25 tahun

Jenis Kelamin        : Laki-laki

Suku Bangsa         : Jawa

Pekerjaan               : Karyawan

Pendidikan                        : SMA

Alamat                  : Kalisari Semarang

Status                    : Menikah

Agama                   : Islam

Hubungan             : Suami

B.     KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri, perih pada bagian abdomen.

C.    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 hari yang lalu klien mengeluh sakit pada bagian abdomen. Abdomen terasa perih. Klien belum pernah pergi ke Rumah Sakit selama mengalami sakit tersebut.

D.    RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit maag/ nyeri pada abdomennya.

E.     RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keturunan yang memiliki riwayat penyakit yang sama.

F.     PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1.      Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

-          Sebelum sakit              : Klien sehari – hari bekerja sebagai karyawan di

  pabrik.

-          Saat sakit                     : Klien masih bisa beraktivitas, tetapi tidak seperti

  biasanya.

-          Keluhan                       : Klien mengeluh sakit untuk melakukan aktivitas    

terlalu berat.

2.      Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit

      - Sebelum sakit : Mandi 2x/ hari, berganti pakaian 2x/ hari, sikat gigi 2x/hari dan tidak ada keluhan

       - Sesudah sakit : Mandi 2x/hari, berganti pakaian 2x/ hari ,sikat gigi 2x/hari dan tidak ada keluhan

3.      Kebutuhan Istirahat dan Tidur

-          Sebelum sakit  : Pada malam hari klien tidur pukul 21.00 – 05.00 WIB.

-          Saat sakit         : Pada malam hari hanya bisa tidur selama 5 jam dan tidak bisa tidur siang.

-          Keluhan           : Sakit abdomennya sehingga sering terbangun dalam tidurnya.

4.      Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

-          Sebelum sakit  : Klien makan nasi 3x per hari dengan 1 porsi dan minum 8 gelas/hari.

-          Saat sakit         : Klien hanya makan 3 sendok saja dan minum 3 gelas/hari

-          Keluhan           : Takut makan banyak karena takut tambah perih perutnya.

5.      Kebutuhan Oksigenasi

-          Sebelum sakit  : Klien bernapas tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.

-          Saat sakit         : Klien bernapas tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.

-          Keluhan           : Tidak ada keluhan.

6.      Kebutuhan Eliminasi

BAK                                 Sebelum sakit                         Saat sakit

Frekuensi                           3x sehari                                  tidak terkaji

Jumlah                               tidak terkaji                             tidak terkaji

Warna                                kuning                                     kuning

Bau                                    Khas urine                               Khas urine

Terpasang DC                   Tidak                                       Tidak

Keluhan                             Tidak ada keluhan                   Tidak ada keluhan

7.      Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan Kognitif

Orientasi klien dengan tempat dan lingkungannya baik. Daya ingat klien masih berfungsi dengan baik, kemampuan berbahasa klien baik dan mudah dipahami oleh orang lain. Fungsi panca indra klien masih berjalan baik. Klien mengetahui tentang penyakitnya. Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen pada skala 5.

8.      Kebutuhan Termoregulasi

-          Sebelum sakit : Klien menyatakan pernah demam

-          Saat sakit         : Klien menyatakan pernah demam, suhu klien 38⁰C

-          Keluhan           : Badannya terasa panas karena nyeri yang dirasakan.

9.      Kebutuhan Stress Koping

Klien selalu bermusyawarah dengan keluarganya bila ada masalah.

10.      Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menikah 1x dan belum dikaruniai anak.

11.      Kebutuhan Komunikasi dan Informasi

Kemampuan komunikasi dan bahasa klien baik. Bahasa klien mudah dipahami oleh orang lain. Klien mengerti bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Klien menjawab pertanyaan dengan baik.

12.      Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual

Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

G.    PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum

Klien terlihat lemas. Klien sering mengerang kesakitan pada daerah abdomen/ perutnya.

2.      Kesadaran

Klien sadar penuh (composmentis).

3.      Tanda – tanda vital

a.       Tekanan darah             : 100/80 mmHg

b.      Nadi                            : 90 x /menit

c.       Suhu                            : 38⁰C

d.      RR                               : 20 x/menit

4.      Kepala

a.       Rambut dan kulit kepala

Inspeksi          : Penyebaran rambut kepala merata, tidak rontok, tidak         beruban , dan lurus. Kulit kepala terlihat bersih, tidak ada ketombe, tidak terdapat lesi.

Palpasi             : Tidak ada benjolan, terdapat nyeri.

b.      Wajah 

Inspeksi                       : Wajah berbentuk oval, tidak terdapat lesi, klien tampak pucat     dan meringis kesakitan, serta tidak keluar keringat dingin.

Palpasi             : Tulang pipi terasa menonjol, tidak terdapat nyeri tekan.

c.       Mata

Inspeksi           : Mata klien normal.

Palpasi             : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

Ketajaman       : Ketajaman penglihatan klien berkurang,

d.      Hidung

Inspeksi           : Kulit hidung bersih, tidak terdapat cairan keluar dari hidung.

Palpasi             : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa.

e.       Mulut 

Inspeksi           : Tidak terdapat sariawan dan pendarahan pada gusi, gigi    berwarna putih, tidak terdapat karies gigi, warna lidah pucat, mukosa bibir kering.

f.       Telinga

Inspeksi           : Kulit telinga klien terlihat bersih, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga.

Palpasi             : Tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri tekan pada jaringan lunak.

g.      Leher

Inspeksi           :Tidak terdapat pembengkakan dan pembesaran kelenjar                              tiroid.

Palpasi             : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

h.      Dada

Inspeksi           : Tidak terdapat lesi, bentuk dada simetris

Palpasi             : Tidak terdapat nyeri tekan

i.        Paru - paru

Inspeksi           : Terlihat kembang- kempis paru.

Palpasi             : Tidak terdapat massa dan benjolan

j.        Jantung

Inspeksi           : Tidak tampak iktus kordis pada intercosta ke 5

Palpasi             : Teraba iktus kordis pada ruang interkostal ke 5

Auskultasi        : Bunyi jantung terdengar lup-dup

k.      Abdomen

Inspeksi                       : Persebaran warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak terdapat  luka operasi di abdomen.

Palpasi             : Tidak terdapat massa dan terdapat nyeri tekan.

l.        Genetalia

Anus                : Tidak terkaji

Genetalia         : Tidak terpasang kateter.

m.    Ekstremitas Atas

Inspeksi           : Kedua tangan dapat digerakkan normal dengan bebas, tidak terpasang infus.

Palpasi             : Tidak terdapat nyeri tekan.

n.      Ekstremitas Bawah

Inspeksi           : Tidak terdapat lesi pada ekstremitas bawah, klien dapat menggerakkan kedua kakinya namun lemas.

Palpasi             : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah.

H.    PENGELOMPOKKAN DATA

1.      Data Subyektif

-          Klien mengatakan abdomennya terasa sakit, perih

-          Klien mengatakan tidak mau makan banyak karena muntah jika perutnya diisi makanan

-          Klien mengeluh tidurnya hanya selama 5 jam per hari

-          Klien mengeluh sulit tidur karena nyeri yang dirasakan pada abdomennya

-          Klien mengeluh sakit untuk melakukan aktivitas

-          Klien mengeluh badannya panas karena nyeri yang dirasakan

2.      Data Obyektif

-          Klien terlihat gelisah

-          Klien hanya makan 3 sendok saja

-          Klien hanya minum 3x/hari

-          Klien terlihat mengerang kesakitan

-          Klien terlihat lemas

-          Klien terlihat pucat

-          Skala nyeri klien 5

-          Tekanan darah 100/80 mmHg

-          Nadi 90x/menit

-          RR 20x/menit

-          Suhu  38⁰C

-          Berat badan berkurang menjadi 40 kg

I.                   Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis

2.      Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan

3.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

4.      Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri)

  

1. 
   

2. No.	Hari, tgl	Diagnosa	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasionalisasi
   1.	Jum’at, 16 Mei 2014	Nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang sehingga hilang dengan kriteria hasil : 1.      Klien melaporkan rasa nyaman karena nyeri berkurang secara verbal 2.      Skala nyeri berkurang menjadi 1-3 3.      Klien tampak rileks 4.      Tekanan darah 120/80 mmHg	1.      Monitor tanda – tanda vital klien. 2.      Kaji tingkat nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/ beratnya nyeri, factor – factor presipitasi. 3.      Kaji keluhan klien 4.      Berikan posisi nyaman sesuai dengan kebutuhan klien 5.      Ajarkan teknik relaksasi / distraksi 6.      Observasi keadaan umum 7.      Kolaborasi dengan dokter	1.      Untuk mengetahui perkembangan keadaan atau kondisi klien. 2.      Untuk mengetahui skala nyeri dan penanganan yang tepat pada nyerinya. 3.    Untuk mengontrol adanya perubahan keluhan yang dirasakan klien 4.      Untuk memberikan kenyamanan pada klien 5.      Untuk mengalihkan dan mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien 6.      Untuk mengetahui perkembangan kondisi klien 7.      Untuk mengurangi rasa nyeri klien
   2.	Jum’at, 16 Mei 2014	Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien bisa menyeimbangkan nutrisinya dengan criteria hasil : 1.      Klien tampak rileks 2.      Klien makan 1 porsi 3x/hari dan minum 8 gelas/hari 3.      Berat badan ideal 4.      Klien tidak menghindari makan	1.      Dorong asupan kalori yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup 2.      Ajari pasien untuk mengatur pola makan  yang baik 3.      Berikan  informasi tentang pentingnya kebutuhan nutrisi 4.      Timbang berat badan pasien 5.      Sediakan pasien dengan tinggi protein, kalori, makanan berserat dan minum yang bisa dikonsumsi yang tepat. 6.      Jadwalkan waktu makan tiap harinya 7.      Monitor porsi makan pasien tiap harinya	1.      Agar klien mau makan 2.      Agar klien bisa membiasakan pola makan yang teratur 3.      Agar klien bisa memenuhi nutrisi secara teratur 4.      Untuk mengetahui perkembangan berat badan klien 5.      Agar nutrisi klien bisa seimbang 6.      Agar pola makan klien teratur 7.      Untuk mengetahui porsi makan pasien tiap harinya
   3.	Jum’at, 16 Mei 2014	Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal dengan criteria hasil : 1.      Melakukan pergerakan dan perpindahan secara optimal 2.      Tekanan darah 120/80 mmHg 3.      Klien bisa beraktivitas seperti biasanya dengan baik	1.      Lakukan langkah-langkah pengendalian rasa sakit sebelum memulai latihan / kegiatan 2.      Sediakan lingkungan yang tenang setelah periode aktivitas 3.      Ajari pasien untuk latihan pergerakan dan perpindahan yang optimal 4.      Ajari  klien fungsi perpindahan tubuh 5.      Ajari klien menggunakan pemanasan dan pendinginan sebelum latihan	1.      Agar rasa sakit tidak menghambat terapi aktivitas 2.      Agar klien terasa tenang, tidak tegang 3.      Agar tubuh klien terlatih untuk pergerakan 4.      Agar klien membiasakan melatih pergerakan tubuhnya 5.      Agar tubuh klien tidak tegang
   4.	Jum’at, 16 Mei 2014	Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien akan membaik pola tidurnya dengan criteria hasil : 1.      Klien tampak rileks 2.      Pola tidur klien 8 jam / hari 3.      Klien bisa tidur nyenyak	1.      Ajari pola tidur klien yang benar 2.      Monitor berapa jam pola tidur klien 3.      Ajari relaksasi otot yang sesuai sebelum tidur   4.      Monitor pola tidur klien dan yang menggangu tidurnya   5.      Diskusikan dengan pasien dan keluarga tekhnik dalam peningkatan tidur 6.      Ajari pasien untuk tidur ketika kelelahan penuh	1.      Agar pola tidur klien seimbang dengan aktivitas yang dilakukannya 2.      Agar pola tidur sesuai dengan pola tidur normal seseorang 3.      Untuk mengurangi ketegangan otot tubuh klien 4.      Untuk mengetahui gangguan pola tidurnya 5.      Agar pola tidur klien meningkat ketika sakit  6.      Agar tubuh klien bisa beristirahat